contoh permohonan dispensasi nikah

Perihal : Permohonan Dispensasi Nikah

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Agama Ambarawa

Di-

Ambarawa

Assalamu’alaikum Wr Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pujiyanto Bin Hantomo, NIK. 3322101202730001, Tempat/ Tanggal Lahir Kab. Boyolali, 12 Februari 1973, Umur 46 Tahun,  Agama Islam, Pekerjaan Buruh Harian Lepas, Pendidikan Terakhir SD, Tempat Kediaman di Dusun Clowok RT 002 RW 005 Desa Kenteng Kecamatan Bandungan Kabupaten Semarang, sebagai PEMOHON;

Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan dispensasi nikah kurang umur untuk menikahkan anak pemohon dengan alasan / dalil – dalil sebagai berikut :

1. Bahwa pemohon hendak menikahkan anak kandung :

Nama                        : Tantoni Khrisna Dinata

NIK                          : 3322100307020001

Tempat/ Tgl              : 03 Juli 2002 (umur 17  tahun, 3 bulan)

Agama                       : Islam

Pekerjaan                  : Buruh Bangunan

Pendidikan                : Terakhir SMP

tempat kediaman       : Dusun Clowok RT 002 RW 005 Desa Kenteng

                         Kecamatan Bandungan Kabupaten Semarang

Dengan calon isterinya :

Nama                        : Alfi Mutmainah

NIK                          : 3322096812010001

Tempat/ Tgl              : 28 Desember 2001 (umur 18 tahun, 4 bulan),

Agama                       : Islam

Pekerjaan                  : Tidak Bekerja

Pendidikan                : Terakhir SMP 

tempat kediaman       : Dusun Jambon RT 004 RW 003 Desa Lanjan

  Kecamatan  Sumowono Kabupaten Semarang

Yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor                          Urusan Agama Kecamatan Sumowono Kabupaten Semarang;

2. Bahwa syarat - syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum            Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi kecuali syarat usia            bagi anak Pemohon belum mencapai umur 19 tahun, dan karenanya maka maksud tersebut telah         ditolak oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Sumowono Kabupaten Semarang dengan Surat            Nomor : 109lKua.11.22.13l PW.01l05l2019    Tanggal 15 April 2019;

3. Bahwa antara anak Pemohon dengan calon isterinya tersebut tidak ada larangan untuk                          melakukan pernikahan;

4. Bahwa pernikahan tersebut sangat mendesak untuk dilangsungkan karena keduanya telah                    menjalin kasih sayang sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu dan hubungan mereka telah                        sedemikian eratnya, bahkan calon isteri anak Pemohon telah positif hamil (umur kandungan 7            bulan);

5. Bahwa, anak Pemohon berstatus jejaka, dan telah akil baligh serta sudah siap untuk menjadi                suami atau kepala keluarga;

6. Bahwa anak pemohon telah bekerja sebagai buruh bangunan dengan penghasilan tetap sebesar            Rp. 75.000 ,00 ( tujuh puluh lima ribu rupiah )

7. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya perkara yang timbul akibat perkara ini;

        Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Ambarawa          segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya          berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Menetapkan, memberikan dispensasi kepada anak Pemohon yang bernama Tantoni Khrisna                Dinata untuk menikah dengan calon istrinya yang bernama Alfi Mutmainah;

3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum kepada Pemohon;

4. Atau menjatuhkan penetapan lain yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum wr.wb

Bandungan, 3 Mei 2019

    Hormat pemohon,

Pujiyanto bin Hantomo

x

Share :