contoh surat pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pariman
Alamat : Dusun Ampel Gading RT 05 RW 06
Desa Kenteng
Kec. Bandungan
Kab. Semarang
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Pariman dalam C desa No : 2190 Persil : III / Desa Kenteng. Dengan
nama ROHARDI dalam KTP dengan NIK : 332200507720002 adalah nama dari satu orang yang sama.
Demikian surat
pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
bersedia untuk mengangkat sumpah apabila di perlukan.
|
Kenteng, 25 November 2018
( PARIMAN )
|
|
Saksi
( ANDI KRISWIYANTOKO )
|
|
Saksi
( HENRIKUS RUSMANTO )
|
Nomor :
Mengetajui dan mebenarkan pernyataan
di atas.
Kepala Desa Kenteng
( NUR TATI SPd
)
Post a Comment for "contoh surat pernyataan "